企业安全生产关乎生命之本，然而资本逐利性与安全投入间的矛盾始终是行业痛点。管理机制缺位与硬件设施薄弱往往互为表里，当市场主体将短期利益置于安全底线之上，监管体系便不得不陷入被动应对的困境——既要防范系统性风险，又受制于经济主体的投入意愿，这种结构性矛盾使得安全生产监管始终行走在风险防控与利益博弈的钢丝之上。

一、当事人

张某，原YJ县应急管理局驻矿安监员，2023年1月6日，因涉嫌职务犯罪被县监察委员会采取留置措施

蒲某，原YJ县应急管理局驻矿安监员，2023年1月6日，因涉嫌职务犯罪被县监察委员会采取留置措施

二、事故概况

2022年11月26日19时许，采煤队23人入井到412采煤工作面作业，其中412-2采面12人，412-1采面11人；22时30分许，带班矿长刘洪和瓦检员3人（范开明、高世云、杨名星）、电工赵尚文、安全员高荣、运输工3人等共9人入井；矿井当班共32人入井作业。

20时许，412-1采面11人和412-2采面12人分别到达工作面开始割煤；其中412-1采面班长邹友田和谭从银、张玉敏、王大现、汤举红、林汉增、黄克军等7人负责移梁、支护、攉煤，王正友、胡少朝2人割煤，李正东开溜子，鲁延辉安全巡查。期间，工作面溜子发生故障3次，修复后割了1刀煤，工作面溜子再次发生故障，鲁延辉、李正东、黄克军等3人再次进行维修，王正友、胡少朝2人维护采煤机。27日2时许，溜子修好，黄克军因身体不适离开出井。此时井下共31人，分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412机巷2人、A3联络巷2人、+1138m主平硐3人。约2时42分时，王正友、胡少朝启动采煤机试运行时，采煤机附近煤壁突然发生煤与瓦斯压出事故。

图片来源：知吏法

三、事故原因

直接原因：

矿井412-1采煤工作面煤层埋深较深，局部遇地质构造，地应力和构造应力叠加，煤层增厚变软，出现突出预兆，未采取有效防范措施，采煤机割煤扰动诱发压出类型的煤与瓦斯突出

间接原因：

1.灾害认识不足，治理措施不当。对煤层埋深增加、遇地质构造破坏带出现的煤层增厚变软、“卡钻”等突出预兆认识不到位，重视程度不够，未采取有效措施消除突出危险。

2.技术管理缺失，治灾措施不落实。一是对煤层埋深增加存在的地应力风险研判管控不到位；二是对工作面局部地段揭露的煤层、构造等变化未进行综合分析、风险研判，实施地质预测预报；三是通风瓦斯日分析不到位，对采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤层增厚变软、“卡钻”等突出预兆未认真分析，未制定和采取针对性防突措施；四是煤矿制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落实；五是未按照工作面作业规程规定进行支护，未进行矿压观测。

3.违规行为严重，安全管理混乱。一是违反规定将采煤工作面劳务承包给黄景海个人，以包代管；二是未按作业规程的规定单面错日组织生产；三是不按生产能力和劳动组织进行正规、均衡生产，超能力生产；四是采煤工作面由三班制作业调整为两班制作业，打乱正规循环。

4.法治意识淡薄，蓄意违法突出。一是煤矿对部分新招人员未进行安全教育培训；二是违章指挥安排未经培训合格人员入井作业，特种作业人员无证上岗；三是矿井安全管理人员配备不足，违规组织生产；四是采煤队作业人员入井前不召开班前会，入井人员不携带自救器、不带定位卡；五是矿井伪造入井检身记录和矿灯发放记录，入井检身记录和矿灯发放记录两本帐；六是煤矿管理层安全生产主体任不落实，履行督促检查本单位的安全生产工作不到位。

5.行业主管部门监督管理不到位。一是未按规定及时报告事故情况，不及时召请专业救援队伍施救，擅自冒险组织施救。二是为防止瓦斯超限报警影响生产，煤矿总工程师、通风副总工程师采用威胁手段，强迫瓦检工利用甲烷传感器软件调零功能人为调低传感器显示值或采用拔出插头办法中断数据上传，导致矿井瓦斯监控系统失效；三是事故发生后，现场瓦斯检查员高世云人为拔出分站插头，阻断工作面监控分站瓦斯监控数据上传，矿长指使王明贵人为调整主井口视频监控摄像头方向，隐瞒相关情况；四是矿长组织矿委会研究决定采煤队的作业人员不携带定位识别卡入井，同意部分未经培训合格人员、未持证特种作业人员上岗作业，名义上实行三班制作业，实际是采用两班制作业；五是事故发生后，煤矿总工程师组织有关人员开会统一口径，不如实提供相关情况，干扰、阻碍事故调查。

事故现场图（来源：矿山安全最前线）

四、当事人处理结果

被告人张某、蒲某受国家机关安排代表国家机关从事安全监督管理工作，二人在工作中未认真履行安全生产监管职责，致使发生责任事故，造成2人死亡1人受伤，经济损失2680994.04元，情节特别严重，其行为已触犯刑律，构成玩忽职守罪。

五、事故防范与措施

（一）增强安全生产法律规范意识。进一步开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加强对煤矿主要负责人、安全生产管理人员、煤矿从业人员的安全生产法治教育，努力提升安全生产法律法规、规范标准意识和依法治安素质能力，促进其依法管矿、依法履职。坚决杜绝违规承包经营，杜绝违章指挥，杜绝超能力组织生产，杜绝瞒报、谎报和迟报事故等。

（二）强化安全保障能力建设。进一步加强煤矿技术管理团队建设，严把煤矿安全生产条件准入关，严格机构设置，严格煤矿技术管理人员学历资格审查，配齐配强专业技术人员，加强以煤矿总工程师为首的技术管理团队建设；加强煤矿地质资料的收集、分析、评估及预测预报等基础工作，强化风险研判、隐患排查治理和应急救援工作，为煤矿重大风险管控、重大灾害治理提供支撑，及时排查消除事故隐患。

（三）严格执行煤矿安全培训规定。严格贯彻执行煤矿安全培训规定，加强对煤矿从业人员的安全教训培训，严格执行特种作业人员持证上岗规定，努力提高从业人员安全意识、操作技能和安全自保互保能力，按规定开展应急预案的演练工作，采掘工作面按规定进行突出事故逃生、救援演习。

（四）改进煤矿安全监管工作。政府要认真履行安全生产属地监管责任，督促辖区煤矿依法办矿、依法管矿，及时排查和整改安全生产中存在的隐患问题。县应急管理局要深刻吸取教训，举一反三，按规定职责和要求履行联系、检查煤矿职责，督促煤矿解决安全生产实际问题。同时要加强对监管执法人员的业务培训、检查考核和奖惩，充分调动煤矿安全监管人员特别是驻矿安监员的工作积极性、创造性，解决监管工作不落实、不深入问题。

来源：旺苍县应急管理

编 辑：肖平