榆林市横山区东方红煤矿“4·2”一般机电事故调查报告

事故调查组

2023年4月7日

榆林市横山区东方红煤矿

“4·2”一般机电事故调查报告

2023年4月2日21时30分，榆林市横山区东方红煤矿（以下简称“东方红煤矿”）3109工作面回撤液压支架过程中发生一起机电事故，造成2人死亡，直接经济损失559.01万元。

事故发生后，榆林市委、市人民政府立即启动事故应急救援预案，组织开展伤员救治、善后处理等工作。接到事故报告后，榆林市副市长杨向喜带领有关部门立即赶赴事故现场了解情况，并就伤员救治、善后处理、配合事故调查等方面提出要求；国家矿山安全监察局陕西局接到事故报告后，派员第一时间赶赴现场，并对事故现场进行了初步勘察。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规和领导批示，2023年4月3日，国家矿山安全监察局陕西局组织榆林市必威手机登陆在线网页 局、公安局、应急管理局、总工会和横山区人民政府成立了榆林市横山区东方红煤矿“4·2”一般机电事故调查组（以下简称“事故调查组”）对该起事故开展调查。榆林市纪委监委派员参加并依法成立了榆林市横山区东方红煤矿“4·2”一般机电事故追责问责审查调查组，同步开展追责问责相关工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。

现就东方红煤矿“4·2”一般机电事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位基本情况

（一）煤矿基本概况

东方红煤矿位于陕西省榆林市横山区东南方向约19公里处，北侧与众源煤矿相接，西侧与兴维煤矿、庙渠煤矿相接，其东侧与南侧未设置采矿权。行政区划隶属榆林横山区韩岔镇管辖,属乡镇煤矿。如图1所示。

图1 东方红煤矿四邻关系示意图

2007年11月，依据陕西省人民政府《关于榆林市煤炭资源整合实施方案的批复》（陕政函〔2007〕167号），该矿由原东方红煤矿单井扩大整合而成。该矿2010年7月立项开工建设，2016年7月进入联合试运转，2018年6月通过资源整合项目竣工验收后正式投产。

该矿井田由6个拐点坐标圈成，矿区面积8.5867平方公里。采矿许可证批准开采3＃煤层，煤层平均厚度1.41m，开采深度+1060米至+1015米标高。核定生产能力60万吨/年。截至2023年3月底，剩余可采储量717.92万吨，剩余服务年限7.9年。

矿井采用斜井单水平开拓方式，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。根据矿井开拓方式及大巷布置，井下单水平开采，不划分盘区，沿+1026米水平布置辅助运输、主运输、回风3条大巷。截至事故发生时，井下布置有3109回撤工作面、3111备用工作面（3月29日贯通形成工作面）2个采煤工作面和3112运输顺槽1个掘进工作面。矿井采用中央并列式通风方式、抽出式通风方法，主运输采用胶带输送机，辅助运输采用防爆无轨胶轮车。

矿井属低瓦斯矿井，水文地质类型中等，所采3#煤层为Ⅱ类自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压和地热危害。

（二）证照情况

该矿为证照齐全的生产矿井。采矿许可证证号：C6100002010051120065646，有效期自2021年8月16日至2026年8月16日。

安全生产许可证编号：（陕）MK安许证〔2022〕0107号，有效期2022年10月25日至2024年11月14日。

营业执照统一社会信用代码：91610000758810349Q，成立日期为2000年12月30日，营业有效期为长期。类型为普通合伙企业，负责人张飞。

主要负责人、矿长张飞，安全生产知识和管理能力考核合格证编号：612724198109070311，有效期自2022年9月8日至2025年9月7日。

（三）安全管理机构设置及管理工作开展情况

根据《榆林市横山区东方红煤矿关于成立安全生产管理机构的通知》（横东矿发〔2023〕4号）文件及事故调查情况，东方红煤矿实行矿级、科室、区队三级安全管理模式，下设安全科、生产技术科、机电科等7个安全生产管理科室和综采队、掘进队（实际分为掘进一队、掘进二队2个队）、机运队4个生产区队。全矿在册职工237人，其中：安全生产管理人员28人，特种作业人员50人。

根据《榆林市横山区东方红煤矿关于主要负责人、安全生产管理人员、技术员任免的通知》（横东矿发〔2023〕3号）、《榆林市横山区东方红煤矿关于成立安全生产管理机构的通知》（横东矿发〔2023〕4号）、《榆林市横山区东方红煤矿关于成立安全生产委员会的通知》（横东矿发〔2023〕4号）等文件及安全生产岗位责任制汇编等有关要求，东方红煤矿主要管理人员安全生产责任分工情况如下：

实际控制人、安委会主任尚建军为安全生产第一责任人，对全矿安全生产全面负责；法定代表人、执行事务合伙人、矿长张飞对全矿安全生产工作负全面责任；总工程师李福文负责煤矿技术管理工作；生产矿长张志强负责煤矿生产安全管理工作；安全矿长刘瑞负责煤矿安全管理工作；机电矿长何定平负责煤矿机电安全管理工作。另设有技术、安全、通风、地测4名副总工程师，分别负责各自职责范围内的安全生产技术管理工作。

安全科负责煤矿安全监督、检查全面管理工作，科长由安全副总工程师马金堂兼任；生产技术科负责矿井生产组织协调及技术管理工作，科长由技术副总工程师寇新峰兼任；机电科负责全矿井供电、电气及机械设备的安装、机电、提升运输等管理工作，负责人陶青松（无相关任命文件）；综采队负责工作面安全生产，无队长、副队长、技术员，由生产技术科技术员魏振龙负责综采队管理工作。

矿井安全管理机构不健全，未任命机电科长，未配备综采队队长、副队长；安全管理机制不健全，矿级领导只有职责分工，未明确分管科室、区队，导致权责不统一、企业主体责任无法落实，日常管理混乱。

东方红煤矿按“三八制”组织生产作业，早班6时30分至14时30分、中班14时30分至22时30分、晚班22时30分至次日6时30分。

（四）3109工作面回撤及管理情况

3109工作面北侧为实体煤田，南侧为3111运输顺槽，东侧为三条大巷（南回风大巷、南主运大巷、南辅运大巷），西侧为老旧炮采区。该工作面设计推进长度770m、宽度160m，可采储量23.92万吨，目前工作面已回采完毕，正在回撤。

2023年3月5日，矿长张飞组织相关管理人员召开了3109工作面回撤安排会议，对3109工作面的进度进行分析并部署了相关工作。会议决定由综采队进行3109工作面各种设备的回撤，由生产技术科组织编制回撤期间的安全技术措施并做好传达学习签字，由机电矿长何定平总牵头组织3109工作面回撤工作。

回撤前，矿井未组织相关人员对回撤现场开展专项安全风险辨识评估，仅由技术员刘希新（任命文件为防治水技术员）编制了《3109工作面设备回撤前专项安全风险辨识评估报告》，未辨识出拉移液压支架过程中钢丝绳固定不到位导致脱钩断绳的风险。3月15日，刘希新编制了《3109综采工作面设备回撤安全技术措施》（以下简称《安全技术措施》），措施中未明确拉移液压支架时钢丝绳与液压支架的连接方式及两部回柱绞车能否同时运行的相关事项，也未明确专职安全员对回撤现场的盯守责任。3月18日，总工程师李福文组织人员对《安全技术措施》进行了会审。3月24日，由综采队负责人魏振龙和刘希新在班前会上对《安全技术措施》进行了学习贯彻。3月26日，综采队正式开始3109工作面回撤作业。

回撤期间，何定平未组织机电科有关人员对绞车的安装、使用及日常维护进行监督检查，作为3109工作面回撤的主要负责人，何定平未牵头组织成立工作面回撤指挥领导小组，未明确回撤期间管理科室、区队及安全管理人员。3109工作面回撤期间，何定平下井7次，仅是在井下巡查，未对该工作面回撤工作进行重点检查。魏振龙作为综采队负责人对回撤现场管理不认真，工作面回撤期间虽能每天跟班下井，但对作业现场管理混乱、安全技术措施执行不严格、回柱绞车司机无证上岗等隐患未组织整改。截至4月2日事故当班，已回撤至第73号液压支架处（已回撤出支架30架）。

经查阅相关资料及谈话取证，该矿未制定回柱绞车运输相关管理制度、岗位责任制及操作规程。回柱绞车司机未经培训无证上岗，违章操作；回柱绞车运行期间，无信号工、安全员。

（五）应急管理情况

东方红煤矿编制有《榆林市横山区东方红煤矿生产安全事故应急预案》并在榆林市必威手机登陆在线网页 局进行了备案。该矿与榆林市横山区煤炭矿山救护队签订了《救护协议书》，约定由横山区煤炭矿山救护队向其提供矿山救援服务，救护车辆可在40分钟内直达矿井工业广场。2023年1月1日，东方红煤矿与横山区红会骨科医院签订了《工伤救治医疗费用协议书》。

二、煤矿安全监管情况

（一）机构设置及人员配备情况

根据《中共榆林市横山区委办公室 榆林市横山区人民政府办公室关于印发〈榆林市横山区工业商贸局职能配置岗位设置和人员编制规定〉的通知》（横办字〔2019〕43号）文件，榆林市横山区工业商贸局（以下简称“横山区工贸局”）为区政府工作部门，正科级建制，加挂榆林市横山区必威手机登陆在线网页 局牌子。横山区工贸局主要职责二十一项，涉及煤炭、石油、天然气、盐、各中小企业等领域，其中四项职责涉及煤炭行业，分别为：（十二）负责全区煤炭生产安全监督管理工作;监督落实煤矿安全生产责任制;负责煤矿安全应急救援管理工作;负责煤矿安全保障能力建设工作;组织煤矿安全监督检查，依法查处煤矿违法违规行为;依法监督煤矿事故隐患的整改并组织复查，督促依法关闭不具备安全生产条件的煤矿，组织指导煤矿安全专项整治、资源整合和淘汰落后产能工作，负责煤矿事故调查处理及统计分析。（十三）负责煤矿安全生产标准化建设工作;负责煤矿生产能力监督管理工作，依法查处超能力生产和违规生产行为;组织协调煤矿生产技术研究和新技术推广应用，负责全区必威手机登陆在线网页 生产安全等经济技术指标的统计分析和发布工作。（十四）负责全区煤炭、兰炭、石油、天然气、新必威手机登陆在线网页 和可再生必威手机登陆在线网页 等必威手机登陆在线网页 行业监督管理工作;负责全区煤层气开发、煤炭洗选加工、清洁必威手机登陆在线网页 产品行业管理，参与煤转电项目建设管理工作。负责全区石油天然气利用的规划、勘探、开发及项目转化建设协调管理工作。（十五）负责全区石油储备管理工作，监督管理商业石油储备。负责全区煤炭铁路运输计划管理工作，承担区煤炭铁路运输计划管理办公室日常工作;负责“榆林煤”“榆林兰炭”品牌战略规划和推广工作;负责全区油气长输管道安全监管与协调工作;负责全区煤矿采空区普查和治理工作。

横山区工贸局行政编制9名，设局长1名、副局长3名。实际现有局长1名、副局长8名、总工程师1名。局长张崇毅主持局全面工作；副局长高勇负责油气开发利用、开采监管以及油气长输管线安全监管工作，分管煤炭规划开采测绘中心(横山区煤炭矿山救护队)；副局长高云军负责工贸行业安全生产监管和煤炭稽查等工作，分管煤炭安全执法大队。

根据《榆林市横山区工业商贸局关于股室设置及人员分工的通知》（横政工贸发〔2022〕74号）文件，横山区工贸局内设办公室、商贸服务股、工业信息化股、生态环境股、信息培训股、技术股、运销股、煤炭执法大队等8个职能科室，其中煤炭执法大队负责煤矿安全监管执法工作，目前尚未配备负责人，由申杭主持工作。

2022年11月17日，横山区工贸局以《榆林市横山区工业商贸局关于印发〈横山区煤矿驻矿安全监督员管理考核制度〉（试行）的通知》（横政工贸发﹝2022﹞151号），对驻矿安全监督员工作职责、工作要求、请销假管理、权利、考核内容及方法进行了明确。横山区工贸局向东方红煤矿派驻有张丙龙（小组长）、王博、曹鹏3名驻矿安监员。驻矿安监员办公室设在横山区煤炭矿山救护队，实际驻矿安监员管理工作由副局长高云军负责。

根据《榆林市横山区工业商贸局关于调整领导干部联系包保煤矿的通知》（横政工贸发〔2022〕53号）文件，东方红煤矿包矿负责人高云军。

（二）煤矿安全监管工作开展情况

根据横山区工贸局印发的《2023年度全区必威手机登陆在线网页 安全监管执法工作计划》，东方红煤矿属B类矿井，每月检查1矿次。2023年以来，横山区工贸局共组织对该矿开展检查2矿次、复查1矿次，检查发现问题16件。3月份以来未对该矿3109回撤工作面开展过检查，以复查代替检查，也未针对关键少数履职不到位、矿井安全管理机构不健全、人员配备不到位等问题下达行政执法文书督促整改。

根据《横山区煤矿驻矿安全监督员管理考核制度（试行）》，驻矿安监员下井次数应不少于12次/月，驻矿安监员需详细记录检查时间、路线、当班带班领导及检查中发现的问题隐患。查阅人员定位系统显示，张丙龙（小组长）、王博、曹鹏3名驻矿安监员未严格执行相关规定，3月下井检查共计8次（其中张丙龙1次、王博3次、曹鹏4次），且未记录检查路线，自3月25日煤矿回撤工作面以来未对3109工作面回撤情况进行重点盯守，对东方红煤矿安全管理机构不健全、人员配备不足、回撤措施执行不到位等问题失察。横山区煤炭矿山救护队未认真履行驻矿安监员管理职责，对驻矿安监员督查、检查不到位。

横山区工贸局联系包保干部、领导未认真落实联系包保职责，督促煤矿落实安全生产主体责任、完善安全生产管理制度、健全安全生产组织机构不到位。

三、事故发生经过、救援和应急处置过程

（一）事故发生经过

2023年4月2日13时30分，东方红煤矿综采队召开班前会，安排3109工作面回撤工作。会议由魏振龙主持并进行工作安排。当班共出勤12人，吴春生负责统筹巡查，张军负责3111回风顺槽抽水，其余十人分为两组，每组五人，分别负责1＃回柱绞车和2＃回柱绞车对液压支架的回撤工作。其中，1＃回柱绞车位于3109工作面机头位置，2＃回柱绞车位于3109工作面中部。

副班长冯现忠带领支架工吴元平、马海亮、吕芳林，绞车司机许世超，负责用2＃回柱绞车将液压支架牵引至靠近回撤通道煤帮一侧位置，并负责拉移掩护支架；班长赵军带领支架工赵爱忠、王飞，检修工潘书理，绞车司机张强 5 人负责用1#回柱绞车将2＃回柱绞车拉出的液压支架牵引至3109工作面运输顺槽口（机头处）。

当天21点30分左右，赵军、王飞将1#回柱绞车的钢丝绳与76#液压支架连接好，站在76#、75#液压支架之间。此时，2#回柱绞车司机许世超启动绞车拖拽103#掩护支架。约几秒钟后，用于连接103#掩护支架与钢丝绳的连接环突然崩断，回弹的钢丝绳和连接环将赵军、王飞击中，导致事故发生（见下图2）。

图2 断裂的40T链条连接环

（二）现场应急响应及抢救过程

听到响声后，在附近作业的吴元平、冯现忠紧急跑到事故地点,发现赵军、王飞躺在76#液压支架左侧底板处，处于昏迷状态。吴元平立即跑到机头向调度室打电话。其余人员先后将赵军、王飞抬至3109巷口候车点（事故地点见下图3）。

图3 事故现场底板照片

21时37分，司机张会兴开指挥车（X-TK00741)入井，在3109运输顺槽口接到伤者王飞，于22时10分左右将王飞运出地面。

22时14分，王飞被抬上地面等候车辆送往横山红会骨科医院， 22时50分左右，王飞经抢救无效死亡。

22时40分左右，张会兴开人车再次入井，又将伤者赵军运出地面；随后将赵军转至地面等候车辆送往横山红会骨科医院， 23时10分，赵军经医院抢救无效死亡。

（三）事故信息报告情况

4月2日21时32分，井下作业人员吴元平向调度室调度员白琴汇报了事故情况；

21时34分，白琴向矿长张飞汇报了事故情况；

23时09分，矿长张飞向横山区工贸局高云军副局长汇报了事故情况；

23时13分，高云军向张崇毅局长汇报了事故情况；

23时23时19分，张崇毅向横山区人民政府副区长梁伟华汇报了事故情况。

4月3日00时08分，高云军副局长向横山区应急局雷景冯局长汇报了事故情况；

4月3日00时24分，高云军副局长向国家矿山安全监察局陕西局监察执法二处处长皇甫俊亭汇报了事故情况；

4月3日00时35分，高云军副局长向国家矿山安全监察局陕西局统计中心报告事故情况。

四、事故现场勘察情况

2023年4月3日、4月4日，事故调查组对井下事故区域进行了勘察。

根据井下现场勘察及现场人员指认，结合调查取证笔录综合分析：本次事故是一起机电事故，事故发生位于3109工作面回撤通道距3109运输顺槽巷道口90米至92米、距煤帮3.1米处。事故发生时赵军、王飞站立在回撤通道煤帮侧放置的76#、75#液压支架左侧（在2#绞车绳道范围内，距2#绞车约12.5米处），被运行的2#绞车弹回的钢丝绳击中，倒在76#液压支架左侧底板处。

五、事故基本要素和类别认定

（一）事故发生时间

经现场勘查和调查认定，事故发生时间为2023年4月2日21点30分左右。

认定依据：根据事故现场冯现忠、吴元平谈话笔录并结合调度记录、调度录音，冯现忠和吴元平在事故发生后，先进行急救，随后吴元平到工作面巷口给调度室打电话，调度室接到电话时间是21点32分21秒，根据事发现场距工作面巷口距离84.6米，跑步过去约1分钟左右，在现场急救、喊话等用时约1分钟。结合认定依据，技术组认定事故发生时间为 2023 年 4月2日 21时 30分左右。

（二）事故发生地点

1.经现场勘查取证认定，事故发生地点位于3109工作面回撤通道距3109运输顺槽工作面煤壁侧90米至92米、距煤帮3.1米处。认定依据如下：

（1）通过问询事故现场作业人员冯现忠、吴元平、徐世超、吕芳林等人证言，以及现场的血迹和脱落的自救器认定：事故发生时，遇难两人位于75号与76号液压支架之间，距巷道口90至92米处，被断环后弹回的钢丝绳击中，于75号、76号液压支架远离煤壁侧约3.1米处倒地。

故现场示意图及事故发生时遇难人员站位图见附图4、5。

图4事故现场示意图

图5事故现场示意图

（2）查询该矿人员位置监测系统当班入井人员轨迹显示，死者王飞及赵军的人员位置卡，入井后无其他作业地点轨迹。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成2人死亡。死者王飞，男，60岁，身份证号320381196306022736，支护工；死者赵军，男，46岁，身份证号140524197703162032。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故共造成直接经济损失559.01万元。

（四）事故类别及等级

经调查分析认定：本次事故为机电事故。

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因

在回撤3109工作面掩护架时，用于连接掩护支架的连接环被钢丝绳拉断，弹回的钢丝绳和连接环将站在绳道内的两名作业人员击中，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.违章指挥、违章作业。一是在绞车绳道处有作业人员的情况下违规向绞车司机发出启动信号； 二是在拉移液压支架时工人违规站在绞车绳道内。

2.安全技术措施编制有漏洞，执行不严格。一是在1#绞车和2#绞车有重叠工作区的情况下，安全措施中对重叠区域交叉平行作业未做出明确规定； 二是未制定连接环和钢丝绳拉移液压支架时的安全措施；三是未执行《3109工作面设备回撤安全技术措施》，中“每次回撤支架前，将待回撤支架降到最低高度”的规定，在液压支架未完全降下来、支架局部还与顶板接触的情况下，强行拖拉移液压支架，导致连接环被拉断。

3.安全风险研判不认真，隐患排查不彻底。一是作业前虽然编制了3109工作面回撤风险研判报告，但未辨识出拉移液压支架过程中脱钩断绳的潜在风险；二是开始回撤作业时对拉移液压支架时支架未彻底降下来不准作业、绞车运行时绳道内不准有人、绳道内有人时不准启动绞车等安全隐患没有进行认真排查；三是3109工作面回撤时曾出现多次断绳断环的情况，综采队既不报告，也未采取针对性防范和整改措施。

4.现场安全管理不到位。一是领导带班、跟班制度执行不严格，事故发生时作业现场无带班领导，跟班队长未现场跟班带班； 二是现场安全监督管理不严格，绞车运行前安全员、班组长未对作业现场进行安全确认，对绞车未安设声光信号、绞车司机未经培训上岗、无信号工等安全隐患未及时整改；三是安全技术措施执行不严格，绞车司机、把钩人员未按《安全技术措施》要求在绞车启动前进行安全巡查确认。

5.安全生产主体责任落实不到位。一是关键少数履职不到位。实际控制人、安委会主任未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，也未认真履行相关职责，参与煤矿安全生产管理不够，对煤矿各级领导干部履职情况监督检查不到位。二是安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足。矿井未任命机电科科长，未配备综采队队长、副队长、技术员，综采队无管理人员跟班；安全员配备不足，每班仅安排2名巡检安全员，未配置专门盯面的安全员。三是安全管理人员岗位职责不明确，矿级领导只有职责分工，未明确分管科室、区队，导致权责不统一、企业主体责任无法落实、日常管理混乱。四是安全管理制度缺失。未按《中华人民共和国安全生产法》有关要求建立健全全员安全生产岗位责任制，无实际控制人、回柱绞车司机、信号工等人员岗位责任制，矿长岗位责任制内容不全；未制定回柱绞车使用、维护、管理相关制度；未制定回柱绞车司机、信号工等人员操作规程。五是安全管理人员岗位责任制落实不严格，矿井各级安全管理人员责任心不强，反“三违”不力，对事故前多次发现绞车回撤过程中有人站在绳道的情况仅在调度会上进行了通报，未对“三违”人员及现场管理人员作出处理，也未制定相应的防范措施。

6.安全技术管理存在漏洞。一是安全技术措施编制不合理，安全技术措施中未明确拉移液压支架时钢丝绳与液压支架的连接方式及两部回柱绞车能否同时运转的相关事项，也未明确专职安全员对回撤现场的盯守责任，不能有效指导现场操作；二是安全技术措施审批把关不严，未严格执行安全技术措施会审制度，审查人员未发现安全技术措施中未按标准钢丝绳卡扣存在的问题并提出修改意见，安全技术措施会审存在后补签字的现象；三是风险分析研判走过场，未组织相关人员对回撤现场开展专项安全风险辨识评估，仅由技术员编制了《3109工作面设备回撤前专项安全风险辨识评估报告》，未辨识出拉移液压支架过程中脱钩断绳的风险。四是未建立以总工程师为首的技术管理体系，安全技术管理体系混乱，技术员一人身兼多职。

7.安全教育培训不到位。一是现场作业人员安全防范意识不强，安全风险辨识能力不足，对绞车运行潜在安全风险缺乏认知，现场工人对链条断裂问题未引起重视。二是安全技术措施贯彻落实不到位，职工安全意识淡薄、自保互保意识差。三是对职工安全教育培训效果差，工人对安全抱侥幸心理，工作中违章指挥、冒险作业、盲目蛮干。

8.安全监管有差距。一是现场监管履行职责不严不细。驻矿安监员日常检查中未严格执行入井检查次数要求，3109工作面回撤期间未到该工作面进行过检查。二是对驻矿安监员管理不到位。对驻矿安监员不严格执行《横山区煤矿驻矿安全监督员管理考核制度（试行）》要求入井检查、填写工作日志等问题失察；对驻矿安监员存在交叉管理，权责不清的问题。三是日常安全监管执法不到位，3月份以来未对3109回撤工作面开展过检查，以复查代替检查，也未针对关键少数履职不到位、矿井安全管理机构不健全、人员配备不到位等问题下达行政执法文书督促整改。四是联系包保责任落实不到位，横山区工贸局联系包保干部、领导对煤矿安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理制度不健全、安全生产组织机构设置及人员配备不到位等问题失察。

（三）事故性质认定

经调查认定，东方红煤矿“4·2”一般机电事故是一起因违章指挥、违章作业导致的生产安全责任事故。

七、对有关责任人员和单位的处理建议（23人）

（一）东方红煤矿（16人）

1.免于追究责任人员（1人）

赵军，群众，男，1977年3月出生，事故当班班长。作为跟班队领导，在绳道有人时未制止绞车运行，对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，责任不予追究。

2.建议移交司法处理人员（2人）

（1）冯现忠，男，1975年3月出生，群众，综采队事故当班副班长，负责指挥2#回柱绞车（中部位置）作业。未履行工作职责，在未查看绞车绳道内是否有人的情况下即指令工人开动绞车，对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。

（2）何定平，男，1973年10月出生，群众，机电矿长、3109工作面回撤负责人。未正确履行安全生产管理职责，未组织机电科有关人员对绞车的安装、使用及日常维护进行管理，作为3109工作面回撤的负责人也未对该工作面回撤工作进行重点关注，对事故发生负有主要责任,建议移送司法机关依法处理。

3.建议给予党纪政务处分及行政处罚人员（13人）

（1）许士超，群众，1989年6月出生，2#回柱绞车司机。在绞车绳道内有人的情况下仍违章启动绞车，对事故发生负有直接责任。建议由东方红煤矿与其解除劳动合同，并对其处以5000元罚款。

（2）尚明瑜，男，1971年9月出生，群众，事故当班安全员，负责3109回撤工作面及其他地点的安全巡查工作。未认真履行安全生产岗位职责，安全检查不严不细，安全监护不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其特种作业操作资格证；依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议由东方红煤矿与其解除劳动合同。

（3）吴春生，男，1962年4月出生，中共党员，综采队工人，辅助综采队负责人抓好安全生产工作，事故当班跟班负责人。未认真履行安全生产岗位职责，跟班期间未对3109回撤工作面运输过程进行巡回检查，现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议由东方红煤矿与其解除劳动合同；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告，并处5000元罚款。

（4）刘希新，男，1972年8月出生，中共党员，生产技术科技术员。未认真履行安全生产岗位职责，安全技术措施编制不合理，安全风险辨识评估不认真，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政务处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，建议由东方红煤矿给予政务记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告，并处5000元罚款。

（5）魏振龙，男，1976年1月出生，群众，生产技术科技术员，负责综采队管理工作。未认真履行安全生产岗位职责，作为综采队负责人对综采队安全管理不到位，对职工安全教育不到位，对绞车未安设声光信号、绞车司机未经培训上岗、无信号工等隐患未组织整改，对事故发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三项，建议由东方红煤矿与其解除劳动合同；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告，并处9000元罚款。

（6）马金堂，男，1969年10月出生，群众，安全科副总工程师兼安全科科长。未正确履行安全生产管理职责，对安全员管理不到位，隐患排查和风险分析研判工作不认真，对3109回撤工作面安全监督不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政务处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，建议由东方红煤矿给予政务记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（76549元）百分之二十的罚款，即罚款15309元。

（7）陶青松，男，1966年12月出生，群众，机电科负责人，主持机电科工作。未正确履行安全生产管理职责，未制定回柱绞车使用、维护、管理相关制度，对回柱绞车的检查监督管理不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政务处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，建议由东方红煤矿给予政务记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（79852元）百分之三十的罚款，即罚款23955元。

（8）寇新峰，男，1969年3月出生，中共党员，技术副总工程师兼生产技术科科长。未正确履行安全生产管理职责，对安全技术措施审批把关不严，对安全技术措施的执行情况监督不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政务处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，建议由东方红煤矿给予政务记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（80602元）百分之二十五的罚款，即罚款20150元。

（9）张志强，男，1991年3月出生，群众，生产矿长、当班跟班矿领导。未正确履行安全生产管理职责，对综采队安全管理不到位，跟班期间未对3109回撤工作面进行现场重点盯守，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，建议由东方红煤矿给予政务撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（112621元）百分之三十的罚款，即罚款33786元。

（10）刘瑞，男，1980年9月出生，中共党员，安全矿长。未正确履行安全生产管理职责，对现场安全监督管理、检查及隐患处置不到位，未按规定安排专人对3109回撤工作面进行安全盯守，对安全科工作检查落实不到位，安全生产责任制监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政务处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，建议由东方红煤矿给予政务降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（56308元）百分之二十五的罚款，即罚款14077元。

（11）李福文，男，1969年2月出生，群众，总工程师。未正确履行安全生产管理职责，安全技术管理存在漏洞，安全技术措施审批流程走过场，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政务处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款规定，建议由东方红煤矿给予政务撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（184880元）百分之二十五的罚款，即罚款46220元。

（12）张飞，男，1981年9月出生，群众，法定代表人，执行事务合伙人、矿长。未正确履行安全生产管理职责，安全主体责任落实不到位，安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足，安全管理机制不顺畅，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由东方红煤矿给予政务撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议处上一年年收入（160182元）百分之四十的罚款，即罚款64073元。

（13）尚建军，男，1964年10月出生，群众，实际控制人、安委会主任。未履行安全生产管理职责，安全主体责任落实不到位，安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足，安全管理机制不顺畅，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政务处分暂行规定》第十二条、第十七条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议撤销安委会主任职务，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议处上一年年收入（163520元）百分之四十的罚款，即罚款65408元。

对煤矿人员的政务处分由横山区工贸局比照《中华人民共和国公职人员政务处分法》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》监督落实、跟踪管理。

（二）横山区工贸局（7人）

1.王博，男，1997年12月出生，群众，驻矿安全监督员。未严格执行入井检查次数要求，在3109工作面回撤期间未到该工作面进行重点盯守，对煤矿安全管理机构不健全、人员配备不足、回撤措施执行不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议由横山区监委对其立案调查，给予政务记大过处分。

2.曹鹏，男，1985年12月出生，群众，驻矿安全监督员。未严格执行入井检查次数要求，在3109工作面回撤期间未到该工作面进行重点盯守，对煤矿安全管理机构不健全、人员配备不足、回撤措施执行不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议由横山区监委对其立案调查，给予政务记大过处分。

3.张丙龙，男，1982年3月出生，群众，驻矿安全监督员（小组长）。未严格执行入井检查次数要求，在3109工作面回撤期间未到该工作面进行重点盯守，对煤矿安全管理机构不健全、人员配备不足、回撤措施执行不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议由横山区监委对其立案调查，给予政务记大过处分。

4.白成生，男，1975年7月出生，中共党员，横山区煤炭矿山救护队副主任，负责驻矿安监员管理。未认真履行驻矿安监员管理职责，对驻矿安监员督查、检查不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议由横山区监委对其立案调查，给予政务警告处分。

5.申杭，男，1988年6月出生，中共党员，横山区工贸局执法大队负责人、东方红煤矿包联干部。日常安全监管执法不到位，联系包保工作开展不认真，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第三十九条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条之规定，建议由横山区监委对其立案调查，给予政务警告处分。

6.高云军，男，1971年7月出生，中共党员，横山区工贸局副局长，分管煤矿安全监管工作。煤矿安全生产监督检查责任落实不到位，对驻矿安全监督员管理不到位，联系包保工作开展不认真，对事故发生负有重要责任。《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，建议由横山区监委对其进行诫勉。

7.张崇毅，男，1971年6月出生，中共党员，横山区工贸局局长。贯彻落实横山区关于煤矿安全生产相关政策、制度、措施不力，对驻矿安监员的管理分工不明确，存在交叉管理，权责不清楚，对事故发生负有重要责任。《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，建议由横山区监委对其进行谈话提醒。

（三）对事故责任单位的处理建议

1.东方红煤矿发生一起生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议罚款80万元，并责令东方红煤矿向横山区工贸局作出书面检查。

2.横山区工贸局安全监管责任落实不严不实不细，建议向横山区委、区人民政府作出书面检查。

八、事故防范措施

（一）提高政治站位。全面学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神和安全生产十五条硬措施，树牢“两个至上”安全理念。清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到工作决策部署中，把各项工作抓严抓实抓细，坚决防范遏制伤亡事故发生。

（二）认真吸取事故教训。一是投资人、实际控制人要按规定落实主体责任，加大对煤矿安全生产管理力度，配齐配强安全管理人员，彻底解决安全管理机构混乱、安全管理人员配备不足的问题。二是东方红煤矿要深刻吸取本次事故教训，要把作业规程、操作规程、安全技术措施落实在生产安全管理的全过程和监督检查各细节中，彻底解决想不到、看不到、管不到的问题。三是立即组织开展全面隐患大排查和员工不安全行为专项整治，认真排查各类不安全隐患，纠治人的不安全行为，对排查出的隐患和不安全行为制定台账，按照隐患整改“五落实、五到位”的要求，逐项整改销号。

（三）严格现场安全管理。一是进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，确保作业现场职工安全作业。二是举一反三，加强对井下特殊地段 、关键环节、重要时段的安全管理工作。三是充分研判潜在的安全风险，制定科学合理的管控措施，确定管控重点，明确管控责任，监督落实到位。确保职工对作业流程、风险辨识及应急处置入脑入心，真正把安全工作落到实处。

（四）加强技术管理工作。一是要建立健全以总工程师为首的技术管理体系，完善技术管理制度，配齐相关技术人员，明确和落实各级技术管理责任。二是要强化作业规程、安全技术措施的制定、审批及贯彻执行工作，确保制定的作业规程、安全技术措施可以有效指导现场作业。三是煤矿各级管理人员要严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正作业现场不按照规程措施施工的违章行为。

（五）加强安全教育培训。一是认真组织职工安全教育培训，不断增强职工自保、互保、联保安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力。二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，树立法制思维，提高依法办矿水平和安全管理业务能力。尤其是“关键少数人”要杜绝违章指挥，依法管矿。三是一线职工要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。

（六）加强煤矿安全监管。横山区人民政府及横山区工贸局要认真吸取本次事故教训，严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产法律法规及决策部署，发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，进一步堵塞漏洞和盲区，依法严厉打击煤矿企业主体责任不落实、工人违章作业等行为，定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，坚持煤矿隐患排查治理，落实煤矿重大隐患挂牌督办，坚决防范和遏制煤矿事故发生。

榆林市横山区东方红煤矿“4·2”机电一般事故调查组

2023年4月7日