关于印发国家煤矿安全监察执法文书样式的通知

2005-3-31

煤安监综合字〔2005〕20号

关于印发国家煤矿安全监察
执法文书样式的通知

各省级煤矿安全监察机构：
为进一步规范煤矿安全监察执法活动，依据《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号）的有关规定，针对现有三批执法文书使用中发现的一些问题，按照依法制定、与时俱进，实事求是、全面修订，适当增减、统一样式，规范程序、方便执法的原则，国家煤矿安全监察局研究制定了国家煤矿安全监察执法文书样式，现印发给你们，请遵照执行。同时，就有关事项通知如下：
一、国家煤矿安全监察执法文书适用于对各类煤矿的安全监察执法活动。
二、执法文书由各省级煤矿安全监察机构按样式自行印制。印制份数根据执法需要自行安排。
三、为保证监察执法的严肃和有效，各单位不得自行制作和使用其他文书式样。
四、本次印发的22种国家煤矿安全监察执法文书样式自2005年7月1日起使用。根据《关于印发煤矿安全监察执法文书样式的通知》（煤安政法字[2000]第46号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第二批）的通知》（煤安监政法字（2001）37号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第三批）的通知》（煤安监政法字（2002）29号）印发的执法文书样式同时废止。

国家煤矿安全监察局
二00五年三月三十一日

国家煤矿安全监察
行政执法案卷（首页）

案由
处理结果

立案：      年    月    日      结案：      年     月    日
本卷共       件     页          归档号：
承办人：
归档日期：     年   月   日        保存期限：     年
国家煤矿安全监察
档案卷内目录

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国家煤矿安全监察
现场检查笔录
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第   页共   页
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被检查单位（人员）：               检查时间：     年    月    日
检查地点（路线）：
采矿许可证：                    矿长安全资格证：
安全生产许可证：                煤炭生产许可证：
检查人（签字）：                   记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　



                                            （下接续页第页）
被检查单位负责人意见：              签名：       日期：

备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
国家煤矿安全监察
文书续页
共   页第   页



















国家煤矿安全监察
现场处理决定书
（）煤安监字[    ]第（）号
                   ：
我局（分局）于      年     月     日现场检查时，发现有下列违法违规行为：


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                      现作出如下现场处理决定：





现场执法人员（签名）：                      日期：
被检单位收件人（签名）：      　    　      日期：

年月日（公章）

备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
国家煤矿安全监察
撤出作业人员命令书
（）煤安监字[    ]第（    ）号
                         ：
            年     月     日     时     分，在对你煤矿安全监察时，发现                                                地点有




等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从

危险区内撤出作业人员，待


后，方可恢复作业。
此命令时间从          年     月     日     时     分生效。
作业现场负责人意见：                      （签名）：
执法人员（签字）：
                                       年    月    日（公章）

备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
国家煤矿安全监察
复查意见书
　　　　　　　　　　（）煤安监字[ ]第（）号
————————————————————————————————————————————————

                             ：
我局（分局）于      年    月     日发现有    条违法违规行为，作出了
的决定[（）煤安监     字[    ]第（   ）号]。
[ ]应你单位申请；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：







被复查单位意见：                 （签字）
复查人员：                       （签字）

                                  年    月    日（公章）
                                                            　

备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
国家煤矿安全监察
立案决定书
（）煤安监字[    ]第（    ）号
案    由：
案情摘要：








以上案由案情，决定自      年   月   日起立案调查处理，并指定            和           为本案承办人。

承办人意见：承办人：
审批人意见：审批人：审批日期：

                                    年   月   日（公章）
                                                            　
备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
国家煤矿安全监察
调查取证笔录
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时    间：      年     月     日     时     分至     时     分
地    点：
调查事由：

被调查人：姓    名              性    别        年龄